Животным » Knowledgebase
adescasa.ru мартингейл.

Для оказания качественной и эффективной помощи российским медикам не хватает современного оборудования

Одна из главных причин низкого качества медицинской помощи в государственных лечебно-профилактических учреждениях - плохое состояние материально-технической базы ЛПУ. Такой вывод содержится в материалах общероссийского социологического исследования, проведенного компанией SYNOPSIS по заказу комиссии по здравоохранению Общественной палаты России.

Исследование проводилось во всех субъектах федерации в январе-марте. 68% врачей, опрошенных социологами, недовольны материально-технической базой того ЛПУ, в котором они работают.

62% медиков сказали, что в медучреждениях, где они работают, многие виды оборудования требуют замены, отметили, что "практически вся материально-техническая база устарела и требует обновления" на 16%.

Треть респондентов считает, что в их медучреждениях нет всего необходимого для оказания качественной и доступной медпомощи, а каждый четвертый отметил, что ЛПУ нужен капитальный ремонт. 20% опрошенных указали на нужду в компьютерах, а 16,6% - на потребность в создании информатизационной системы для внутреннего документооборота и в оргтехнике (факсах, ксероксах, принтерах, сканерах и т.п.).

Оценивая состояние материально-технической базы, указали, что в их учреждениях нового оборудования более половины - 36% респондентов, менее половины - 37%.

Уровень запросов медиков колеблется в зависимости от региона. Если в Центральном федеральном округе врачи говорили о более современной технике - анестезиологическом, рентгеновском, эндоскопическом оборудовании, то в отдаленных регионах опрашиваемые отмечали недостаток даже самой необходимой медтехники в целом: Камчатская краевая больница, например, нуждается в большом детском хирургическом наборе.

Постоянный адрес ссылки:

Для оказания качественной и эффективной помощи российским медикам не хватает современного оборудования

Оценка новости


GISSI-HF: терапия статинами не эффективна в отношении сердечной недостаточности

В исследовании GISSI-HF не выявлено клинического эффекта терапии статинами у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Gianni Tognoni (Consorzio Mario Negri Sud, Chieti, Италия) c соавторами представили результаты исследования GISSI-HF на Европейском конгрессе кардиологов в Мюнхене.

Из 6975 участников исследования GISSI-HF 4574 пациента были рандомизированы в группы розувастатина и плацебо. Пациенты имели сердечную недостаточность II-IV класса по классификации NYHA. В группах розувастатина и плацебо не выявлено различий первичных конечных точек (смертности, от всех причин, смертности или госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний).

Авторы исследования пришли к выводу об отсутствии оснований к назначению статинов пациентам с сердечной недостаточностью неишемической этиологии.

European Society of Cardiology Congress; Munich, Germany: 30 Aug - 3 Sept 2008.

Постоянный адрес ссылки:

Gissi-hf: терапия статинами не эффективна в отношении сердечной недостаточности

Оценка новости


Одна таблетка в день снизит вес и укрепит сердце

Всего одна новая таблетка, принимая раз в день, не только поможет снизить лишний вес, но и риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, говорится в сообщении медиков.

По их словам, римонабант, поступающий в продажу в будущем году под названием Acomplia, обладает еще одним уникальным свойством – он также помогает избавиться от никотиновой зависимости и бросить курить.

Как пишет влиятельный британский медицинский журнал Lancet, две трети добровольцев, на которых были проведены клинические испытания нового лекарства, потеряли 5% веса, а 39 процентов испытуемых – от 10 и более процентов лишнего веса.

Самое главное, что излишки жира покинули такой участок, как талия – это верный признак того, что снизились избытки жира вокруг внутренних органов, что наиболее критично для здоровья человека.

Среди прочих положительных воздействий нового лекарства – снижение уровня холестерина, инсулиновой сопротивляемости и симптомов сердечных заболеваний.

Профессор Люк Ван Гаал отмечает в этой связи: " Лечение привело к стабильной, клинически значимой потере веса, уменьшению объема талии, и к снижению ряда сердечно-сосудистых и метаболических факторов риска".

Ученые создали новое лекарство, обратив внимание на то, что те, кто потребляет гашиш, испытывают усиление аппетита.

Постоянный адрес ссылки:

Одна таблетка в день снизит вес и укрепит сердце

Оценка новости


Рак толстой кишки - состояние проблемы

К.м.н. И.С. Базин, профессор А.М. Гарин, С.А. Жарков, к.м.н. М.Н. Нариманов
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Статистические аспекты, вопросы канцерогенеза и факторы прогноза

Ежегодно в мире регистрируются 600 тыс. новых больных раком толстой кишки (РТК), половина из них умирает [1].

Отмечается рост заболеваемости в большинстве стран. Заболеваемость РТК в России с 1990 по 2000 год возросла у мужчин при раке ободочной кишки на 18,7%, прямой – 16,2%, а у женщин прирост составил 18,9 и 6,6% соответственно.

В России ежегодно регистрируется более 40 тыс. новых случаев рака толстой кишки (за 2000 год 47530 – первичных больных, умерло 34341 пациентов) [2].

До 6% пациентов от общего числа заболевших имеют наследственную природу болезни. Наследственный РТК включает в себя семейный неполипозный РТК (синдром Линча), а также рак, возникший из наследственных аденоматозных и гамартомных полипов.

Более чем у 90% больных возникает спорадический рак толстой кишки. К самым большим достижениям фундаментальной науки следует отнести идентификацию генетических изменений при спорадическом раке толстой кишки, которая дала возможность приступить к разработке генной терапии этого заболевания.

Впервые модель канцерогенеза РТК была представлена в литературе в 1988 году [3,4]. Ген АРС (аденоматозного полипоза кишки) ответственен за развитие аденом у больных семейным полипозом. Мутация этого гена (потеря аллели в 5–й хромосоме) ведет к гиперпролиферации нормального эпителия. При наследственном РТК потеря аллели в 5–й хромосоме не наблюдается никогда, при спорадическом ненаследственном РТК она отмечается у 30–50% больных.

Образование ранних аденом – второй этап в развитии РТК – связывают с мутированным колоректальным раковым геном ММС (ген, участвующий в передаче сигнальной трансдукции) и метилированием ДНК [5]. Метилирование ДНК необходимо для регуляции экспрессии генов и важно для метаболизма цитозин нуклеотидов. Гипометилирование по современным представлениям дополняет клеточную генетическую нестабильность [6].

Переход ранних аденом в «промежуточные» обусловлен генами ras. Мутации К–ras и N–ras генов обнаруживаются у 45–50% больных РТК. При аденомах размером менее 1 см мутации гена встречаются у 10% больных, при размерах более 1 см – у 50%. Мутации приводят к расстройствам трансдукционных сигналов с клеточной мембраны в ядро клетки [7,8].

Потеря аллели в 18 хромосоме отмечается у 70% больных РТК и 50% больных с поздними аденомами. Потерянная аллель обычно содержит ген DCC (D от слова deleted – потерянный, СС – рак ободочной кишки). DCC – это супрессорный ген, ответственный за процессы клеточной адгезии. Снижение экспрессии гена DCC ведет к метастазированию [9,10]. При развитии РТК важную роль выполняет и ген Р–53. Мутации этого супрессорного гена, тормозящего клеточную прогрессию и трансформацию, приводят к потере контроля над процессом пролиферации [11,12].

Замещение или подавление мутированных генов ras, MMC, P–53 восстановление гена DCC и т.д. – являются вполне достижимыми целями будущего лечения больных РТК.

Возраст – основной фактор риска развития РТК у здорового человека. Так, заболеваемость РТК у 40–летних составляет 8 заболевших, у 60–летних – 150 на 100 тыс. населения.

Доказано, что риск возникновения РТК у лиц, не имеющих предрасполагающих обстоятельств, составляет 1–3%; если у родственников 1–го порядка был РТК, риск повышается до 5%, среди больных язвенным колитом риск развития РТК равен 15–30%; среди пациентов с болезнью Крона – 15%, с неполипозным наследственным колоректальным раком – 15–20%; наследственным семейным полипозом 30–100% [13]. Данные группы риска должны подвергаться обязательным профилактическим осмотрам, что в ряде случаев способствует раннему выявлению РТК. Американское раковое общество рекомендует лицам старше 50 лет пройти тестирование на скрытую кровь и раз в год подвергаться сигмоскопии.

Поскольку РТК часто возникает метахронно, больные, леченные хирургически по поводу РТК, также должны рассматриваться, как группа риска – на предмет возникновения второй опухоли в кишечнике. У 50% таких больных могут возникнуть новые полипы, и в 5% случаев они малигнизируются [14].

Наиболее известный маркер РТК – карциноэмбриональный антиген (СЕА) [15]. Диагностическое и прогностическое значение карциноэмбрионального антигена обсуждается с середины 80–х годов [16,17]. Карциноэмбриональный антиген отнюдь не обязательный маркер – у 40% больных РТК он не выявляется. Этот маркер нельзя назвать и специфическим, поскольку он обнаруживается и при других злокачественных опухолях (раке молочной железы, поджелудочной железы, легкого, яичников и даже саркомах), а также в эмбриональной ткани и незлокачественных заболеваниях (гепатотоксичность, гидронефроз, желчекаменная болезнь) [18].

Высокие цифры СЕА после операции являются признаком нерадикальности последней, возможного рецидива, короткой выживаемости. После радикальных хирургических операций систематическое определение СЕА позволяет выявить в 47% случаев рецидивы, в том числе и бессимптомные [19,20].

Американской гастроэнтерологической ассоциацией в 1989 году сформулирован консенсус по вопросам послеоперационного ведения больных РТК. Его порядок представлен в таблице 1 [21].

Информативным считается уровень СЕА в плазме более 10 ng/ml.

Маркер Са–19–9 имеет прогностическое значение при РТК. Если его уровень превышает 37 ед/мл, риск смерти в течение 3 лет после операции увеличивается в 4 раза по сравнению с теми, у кого этот показатель был отрицательным или более низким [22].

При РТК в 28% случаев экспрессируются цитокератинные антигены (СК 17 и 18). Больные, у которых обнаружена экспрессия этих антигенов, имеют наихудший прогноз выживаемости [23]. Вместе с тем цитокератинные антигены стали мишенью для моноклональных антител. В рандомизированном исследовании радикально оперированные пациенты получали раз в месяц адъювантно мышиные антитела против цитокератинного антигена 17 либо плацебо. Летальность сократилась на 30%, а частота рецидивов на 27% [24].

Муцинозные гликопротеины экспрессируют сиалозил –Тn антиген (Sialosyl–Tn). У 86% больных РТК определяется этот маркер. Те, у кого его нет, выжили 5 лет в 100% случаев, пятилетняя выживаемость больных с положительным сиалозил Тн маркером составила 73% [25].

Самой частой формой РТК является аденокарцинома тубулярной или ворсинчатой структуры – 95%. Другие варианты составляют всего 5% (это перстневидноклеточный рак, плоскоклеточный рак, аденоплоскоклеточный рак, мелкоклеточный рак и недифференцированный рак) [26].

Главным прогностическим фактором является стадия рака толстой кишки в момент первичной диагностики. К другим прогностическим факторам относят: возраст, пол, симптомность, наличие опухолевых осложнений, инвазию нервов и сосудов, число пораженных лимфоузлов, степень дифференцировки, высокие цифры ЛДГ и числа лейкоцитов в крови, плоидность ДНК, холецистэктомию в анамнезе, облучение таза в анамнезе. Остановимся на наиболее важных из них.

Чем моложе пациент, тем хуже прогноз [27]. У женщин прогноз лучше, чем у мужчин [28]. Наличие симптомов рака толстой кишки при постановке диагноза усугубляет прогноз. Бессимптомные больные (со случайной диагностикой) живут 5 лет в 71% случаев; больные, имевшие симптомы болезни до первичного диагноза, переживают пять лет в 49% случаев [29]. Наличие опухолевых осложнений (перфорации или непроходимости) ухудшает прогноз. Пятилетняя выживаемость в Дании среди имевших эти осложнения РТК (219 больных) составила 23%, а больных без этих осложнений (732 пациента) – 35% [30].

Опухоли толстой кишки получают потенциал метастазирования после прорастания подслизистого слоя кишечника, богатого лимфатическими сосудами [31]. Если опухоль не прорастает все слои кишечника, метастазы в лимфоузлы обнаруживаются лишь в 10%, если пенетрируется серозная оболочка – в 60% [32]. Если в лимфоузлах обнаруживается реактивная гиперплазия – это хороший прогностический признак [33].

При прорастании серозной оболочки, покрывающей частично прямую кишку и большую часть ободочной кишки, возможна диссеминация по брюшине [34].

Метастазы в печени обнаруживаются на секционном материале в 40% случаев, рак толстой кишки после метастазирования в печень может широко диссеминироваться по органам и тканям – легкие, кости и т.д. [35]. Ведение больных РТК представлено в таблице 1.

Лечение рака толстой кишки

Главным методом лечения РТК остается хирургическая операция. Ее принципы не изменились за много лет и состоят: в удалении опухоли с проксимальным и дистальным запасом неизмененной кишки для элиминации подслизистого лимфатического распространения клеток; удалении региональных брыжеечных лимфоузлов; визуальном интраоперационном стадировании болезни; стремлении минимизировать постхирургические функциональные нарушения.

По современным данным, резектабильность рака ободочной кишки составляет 70–80%, послеоперационная летальность до 5%. Общая пятилетняя выживаемость варьирует от 50 до 70% в разных центрах.

Результаты хирургических операций при раке ободочной кишки в первую очередь зависят от вовлеченности в опухолевый процесс лимфоузлов и стадийности по Dukes.

При негативных лимфоузлах и Dukes A 5 лет выживают 90%, когда нет метастазов в лимфоузлах, но когда опухоль прорастает мышцу (Dukes B), выживают этот срок 80%, при Dukes C этот показатель снижается до 60%.

Если во время операции были удалены пораженные раковой опухолью лимфоузлы, пятилетняя выживаемость различается в зависимости от степени инвазии опухолью стенки кишки – 74% (Dukes A), 48% (Dukes B) – 30% (Dukes C) [36].

Результаты хирургического лечения рака прямой кишки также зависят от вовлеченности лимфоузлов и классификации по Dukes. Считается, что выживают 5 лет 50% больных. Локальные рецидивы возникают у 10% (обычно в первые 2 года).

Особое место занимает хирургия диссеминированных больных. На первом месте стоит хирургическое лечение метастазов в печень. После удаления одиночных метастазов в печень, 5–летняя выживаемость составляет 25%. Перспективной технологией является коагуляционная гипертермия метастазов (Radiofrequency, RF). Чрескожно или интраоперационно в центр метастаза вводится электрод, связанный с радиочастотным генератором. Таким методом обычно лечат метастазы, не превышающие 1,5 см в диаметре [37,38].

В практику хирургии РТК вошли эндоскопические операции, сокращающие сроки пребывания пациентов в больнице, уменьшающие частоту некоторых осложнений. Вместе с тем метод ограниченно позволяет ориентироваться в брюшной полости (исключена возможность пальпации). Операции длительны даже в руках опытных хирургов, нередки случаи неадекватного удаления лимфоузлов [39].

Улучшить результаты хирургического лечения РТК возможно при использовании адъювантной терапии. На 141 больном В и С стадии колоректального рака проведено рандомизированое исследование, в котором сравнивалась пятилетняя выживаемость в контроле, в группе, где больные получали один фторурацил, и в группе, где применялся фторурацил + левамизол. 5 лет прожили в контроле 48% больных, в группе с фторурацилом – 56% и в группе с фторурацилом и левамизолом – 68% [40].

В исследовании, проведенном на 408 больных, было подтверждено, что комбинация левамизола и фторурацила уменьшает частоту рецидивов по сравнению с контролем. Выживаемость достоверно улучшилась лишь при стадии Dukes C [41].

Окончательное мнение среди онкологов по поводу ценности профилактического применения фторурацила и левамизола сложилось после публикации итогов межгруппового международного исследования (Moertel). В группе больных со стадией С летальность сократилась на 33%, а частота рецидивов на 41% по сравнению с контролем [42].

Итак, для адъювантной терапии рака ободочной кишки в стадии С (с вовлечением в опухолевый процесс регионарных лимфоузлов) следующий режим применения фторурацила и левамизола признается стандартным: левамизол 50 мг х 3 раза в день внутрь, 3 дня, каждые 4 недели; фторурацил 450 мг/м2 внутривенно 5 дней, затем с 28 дня один раз в неделю. Лечение проводится в течение года после операции [43].

Тем не менее эта комбинация уступает в популярности режиму фторурацил + кальция фолинат. В четырех крупных рандомизированных исследованиях (в Европе, США и Канаде) было доказано преимущество в выживаемости и безрецидивном течении применения фторурацила и кальций фолината. Разница с контролем по выживаемости составила от 5 до 14%, а по безрецидивному течению от 9 до 15%. Во всех исследованиях эта разница была достоверной [44,45,46,47].

Следующая комбинация признана стандартной для адъювантной терапии рака ободочной кишки в В и С стадиях:

– фторурацил 370–425 мг/м2 внутривенно 1–5 дни,

– кальций фолинат 300 мг/м2 внутривенно 1–5 дни.

Каждые 28 дней, 6 месяцев после операции.

В 1998 г. закончен анализ кооперированного международного сравнения эффективности адъювантной терапии РТК фторурацилом и кальция фолинатом и фторурацилом, кальция фолинатом и левамизолом. Последняя комбинация не улучшила выживаемость. От комбинации фторурацил + кальция фолинат выжило 66%, от комбинации фторурацил + кальция фолинат + левамизол – 67% [48].

В лечении рака прямой кишки, помимо химиотерапии, важная роль отводится лучевой терапии. Гастроинтестинальная исследовательская группа в США осуществила рандомизированное исследование на 277 послеоперационных больных раком прямой кишки в стадиях В и С. Больные были разделены на 4 группы: контроль, облучение таза (40 gy), фторурацил + семустин в течение 18 месяцев, облучение + фторурацил + семустин. После 10 лет наблюдений, статистически достоверной оказалась разница в результатах контроля и группы, где комбинировалось облучение и химиотерапия. Безрецидивное течение было соответственно в 45% и 65%, выживаемость 26% и 45% [49,50].

В исследованиях Северной онкологической группы США (NCCTG) были показаны преимущества комбинации послеоперационного облучения и химиотерапии по сравнению с одним облучением (45 gy). В исследование было включено 240 больных раком прямой кишки в стадиях В и С. Больные наблюдались 7 лет. Безрецидивное течение отмечалось в комбинированной группе в 63%, в чисто лучевой – в 42%, 5 лет прожили соответственно 58% и 47% [51].

Методические модификации применения фторурацила были осуществлены в Гастроинтестинальной исследовательской группе США. 210 больных ректальным раком В и С стадий были разделены на две группы после радикальной операции: 1) облучение (50–54 gy) + фторурацил 500 мг/м2 3 дня во время 1–й и 5–й недель облучения; 2) облучение (50–54 gy) + фторурацил на протяжении облучения 225 мг/м2 в сутки, инфузионно. После 46 месяцев наблюдения и безрецидивное течение, и выживаемость были на 10% выше в группе с продленной инфузией фторурацила, нежели в группе со струйным введением этого препарата (безрецидивное течение 63% и 53%, выживаемость 70% и 60%) [52]. Инфузия фторурацила вместе с послеоперационным облучением считается лучшим методом адъювантной терапии рака прямой кишки.

Крупное Японское контролируемое исследование более чем на 300 больных показало, что 4–х летняя выживаемость на 13% выше в группе, где больные после операции в течение 2 лет получали UFT по 400 мг в сутки, по сравнению с группой пациентов, подвергнутых только операции [53].

Среди еще незаконченных исследований в области адъювантной химиотерапии – сравнение в рамках разных методов введения фторурацила (длительные инфузии или струйные), сравнение эффективности разных сроков адъювантной терапии (начало сразу после операции или отсроченное), продолжительность адъювантной терапии.

В настоящее время идет исследование по сравнению режима De Gramont и этой комбинации + современный противоопухолевый агент из группы кампотоцинов. Исследование не завершено.

Среди новых программ адъювантной терапии при РТК – сравнение раптитрексида и комбинации фторурацил + кальций фолинат после операций по поводу РТК Dukes C стадия.

В США планируется большое кооперированное сравнение эффективности UFT + кальций фолинат и фторурацил + кальций фолинат.

В рамках EORTC организовано сравнительное исследование адъювантной эффективности при опухолях со стадией Dukes C раптитрексида и фторурацила с кальций фолинатом. Современные режимы приема 5–фторурацила с кальций фолинатом представлены в таблице 2.

Лучевая терапия – метод, который чаще используется при ректальном раке, нежели при раке ободочной кишки. При раке прямой кишки метод применяется, как дооперационный, для уменьшения стадийности и улучшения местного контроля. Послеоперационное облучение призвано сократить локальные рецидивы, которые возникают у 25–50% оперированных больных, если первичная опухоль квалифицировалась, как Т3 или Т4 и как основной метод неоперабельного местнораспространенного ректального рака [55,56].

Идея послеоперационного облучения возникла в связи с довольно высокой констатацией локальных рецидивов до 30% при Т3N0 и 50% при Т3N1 [57]. Кооперированное исследование на большом числе больных выявило лишь уменьшение рецидивов от послеоперационного облучения (50 gy за 7 недель) в группе со стадией Dukes C; у больных со стадиями А и В рецидивы встречались одинаково в обеих группах, у 10% были постлучевые осложнения, на отдаленной выживаемости добавление лучевой терапии не сказалось. Лучше были лишь двухгодичные результаты: после облучения – 82%, в хирургической группе – 67% [58]. Подобные результаты получены и в других рандомизированных исследованиях [59].

Разумеется, лучевой метод является основным при неоперабельном местнораспространенном раке прямой кишки. Обычная доза 55 gy. У половины больных достигаются объективный (уменьшение опухоли) и симптоматический эффекты – уменьшение болей у 80% пациентов, прекращение кровотечения в 70%, тенезмов. 5 лет выживают лишь 5% таких больных. Однако, несомненно, улучшается качество жизни, и в небольшом числе случаев удавалось даже выполнить радикальные операции. При рецидивах рака прямой кишки можно помочь 15% больных, медиана их выживаемости < 2 лет.

Роль лучевой терапии ободочной кишки менее значительна, ее применяют при С2 и В стадиях по Dukes после операций для сокращения локальных рецидивов [60].

Многие годы основным препаратом для лечения РТК считался фторурацил. Хотя с момента синтеза FU прошло около 50 лет, этот препарат не потерял своего значения и в наши дни. Фторурацил способен вызвать объективное улучшение в среднем у 20% больных. Медиана продолжительности ремиссии – 4–5 месяцев, и на выживаемости пациентов этот эффект не сказывается [61,62].

Поскольку фторурацил довольно быстро элиминируется из крови при струйном введении, были разработаны методы инфузий этого препарата. Эффект при длительных инфузиях увеличился до 30%, а токсичноть уменьшилась (за исключением hand–foot синдрома, парестезии и эритродизестезии пальцев рук и ног) [63,64,65,66].

Введение кальций фолината повышает в среднем эффективность фторурацила при РТК до 30–40% [67]. Спорным является вопрос о режимах кальций фолината. Одинаковые результаты достигаются при дозах 20 мг/м2 5 дней подряд и 500 мг/м2 внутривенно еженедельно, при соответствующих дозах фторурацила 425 мг/м2 и 600 мг/м2. В рандомизированных исследованиях при ежедневном введении фторурацила и кальций фолината в малой дозе эффект был 35%, а медиана выживаемости –9,3 мес., при еженедельном назначении обоих препаратов соответственно 31% и 10,7 мес. [68]. Современные режимы FU с LV представлены в таблице 2 [69].

В терапии РТК иногда используются и другие модуляторы эффекта фторурацила: PALA, метотрексат, интерфероны.

В современной практике большое распространение получают оральные фторпирмидины.

Первым препаратом для лечения РТК был фторафур – продраг фторурацила. Эффект близок к FU – в диапазоне 20–25%.

Среди других препаратов, проявляющих интересную противоопухолевую активность при РТК, назовем UFT.

В режиме монотерапии UFT оказался эффективным при раке толстой кишки в 25%. Медиана выживаемости больных – 32 недели [70,71].

После констатации этого факта UFT изучался в Японии, США и межнациональных исследованиях в комбинации с кальций фолинатом. Объективный эффект зарегистрирован в диапазоне 25–42% (в среднем 38%) [72]. Чаще регрессируют метастазы рака толстой кишки в печень, хотя наблюдались эффекты и при метастазах в легкие и кости. Оба препарата вводились внутрь ежедневно в течение 28 дней. UFT по 300 мг/м2 в сутки, кальций фолинат по 150 мг. Суточная доза делилась на 3 приема – каждые 8 часов [73,74,75].

В Испанском исследовании специально оценили эффективность и переносимость UFT у больных раком толстой кишки в возрасте старше 72 лет. Больные получали UFT – 400 мг в сутки и кальций фолинат 45 мг в сутки до токсичности (3–4 степеней). 126 пациентов были включены в исследование (средний возраст 74 года). Рвота зарегистрирована у 14%, диарея – 9%, мукозит в 1 случае, тромбоцитопения у 1 больного; у 4 пациентов (5%) отмечен полный эффект, у 9 – частичный (11,6%), у 22 (28,6%) – длительная стабилизация, медиана выживаемости – 14,4 месяца [76].

Новой разработкой японских ученых является создание очередного модулятора фторурацила – S–1, состоящего из фторафура, урацила и оксолата калия, прерывающего метаболизм FU в нормальных клетках.

При оценке препарата на больных РТК (63 пациента) эффект отмечен в 35,5% (в 27,5% в печени и 39,3% в легких). Гематотоксичность 3 степени наблюдалась в 10% случаев [77].

Новый фторпиримидиновый карбамат – капецитабин, по существу, это продраг, который быстро всасывается из желудка и затем, после ряда промежуточных превращений, активируется в опухолях с помощью опухолевого ангиогенного фактора – тимидин фосфорилазы во фторурацил. Таким образом, основной особенностью действия капецитабина является избирательная активация его в опухоли. Что касается главной мишени, то это опять непрямое торможение тимидилат синтетазы [78].

При раке толстой кишки эффект достигается у 30% больных, усиливается от приема капецитабина с кальций фолинатом [79].

При сравнении САР с FU + LV отмечена большая эффективность первого препарата при равной токсичности и выживаемости [80].

Раптитрексид – прямой ингибитор тимидилат синтетазы также вошел в практику лечения РТК. Cunningham тщательно проанализировал результаты нескольких международных сравнений эффективности раптитрексида и комбинации фторурацил + кальций фолинат. При одинаковой эффективности особенно тяжелые для больных мукозиты, лейкопении и алопеции чаще регистрировались от фторурацила и кальций фолината. 87% больных с колоректальным раком отдали предпочтение раптитрексиду, нежели фторурацилу с кальций фолинатом [81].

Известно, что раптитрексид с фторурацилом обладает выраженным синергизмом. Причем важен порядок применения. При введении в начале фторурацила, а затем раптитрексида синергизм при воздействии на больных колоректальным раком не отмечается [82,83].

Наиболее интенсивно раптитрексид изучался на больных раком толстой кишки. Результаты сравнивались с эффектом фторурацила в комбинации с кальций фолинатом. По материалам 62 центров мира, эффекты от монотерапии раптитрексидом и комбинации фторурацил + кальций фолинат были одинаковыми (19,3% и 16,7%), медиана выживаемости диссеминированных больных в обеих группах была 10 месяцев [84].

В нашей клинике использовались высокие дозы фторурацила (в диапазоне 2000–2600 мг/м2 1 раз в неделю 24–х часовая инфузия, в течение 5 недель). Во вторую и пятую недели вводился Tom в дозе от 2,4 мг/м2. Режим был мало токсичен. Диарея и рвота отмечались у части больных не более чем II степени. Эффективность 48%, медиана выживаемости 13 месяцев.

Из группы камптотецинов при РТК наиболее изучен принотекам. Препарат является ингибитором ядерного энзима топоизомеразы I.

У нелеченных больных раком толстой кишки – эффект, в основном частичный, достигается в 20–32%. Обычно ремиссии продолжаются до 6 месяцев. Наблюдалась регрессия метастазов в легких и печени, а также первичной опухоли [85,86].

Эффект монотерапии принотекамом у леченных ранее больных фторурацилом также демонстрировался, он регистрируется менее чем в 20% случаев. Но описываются даже полные регрессии [87,88,90].

В мультицентровом рандомизированном исследовании на 279 больных, резистентных к фторурацилу, было показано преимущество лечения принотекамом в сравнении с чисто поддерживающей симптоматической терапией. Один год выжило 36,2% больных, получавших принотекам, и 13,8% пациентов, получавших лишь симптоматическую терапию. Вновь продемонстрирована целесообразность применения Cpt–11 в режиме по 250 мг/м2 1 раз в 2 недели при резистентном к фторурацилу РТК. Объективный эффект наблюдался в 13% случаев, медиана ответа – 8,1 месяца. Отмечено снижение карциноэмбрионального антигена более чем 60%. Медиана стабилизации роста опухоли равнялась 4,5 месяцев [91]. Комбинация принотекама и митомицина С была активна у 20% больных РТК, в том числе у 10% регистрировалась полная ремиссия [92].

Особое значение имеют два недавно законченных кооперированных исследования с дизайном FU + LV±Cpt–11. Saltz et al. на 437 больных ранее нелеченным метастатическим РТК показали:

– в группе получавших FU в дозе 425 мг/м2 + LV 20 мг/м2 (оба препарата в течение 5 дней) общий эффект был зарегистрирован в 21% случаев, время до прогрессирования – 4,3 месяца, медиана выживаемости составила 12,6 месяцев;

– в группе, где применялся дополнительно Cpt–11, эффект был 39% (на 18% больше), время до прогрессирования – 7 месяцев (на 62% больше) и медиана выживаемости составила 14,3 месяцев (на 17,5% больше).

Все указанные результаты статистически достоверны [93].

В исследовании Douillard FU применялся либо в режиме de Gramont (400 мг/м2 струйно, затем 600 мг/м2 в течение 22 часов + LV 200 мг/м2; оба препарата вводились 1 раз в 2 недели), либо FU в виде 24–часовых инфузий (по 2300 мг/м2 1 раз в неделю, 6 недель, а LV 200 мг/м2 1 раз в неделю, 6 недель).

Во 2–й группе больные получали один из вышеуказанных режимов FU + LV + Cpt–11 (либо 180 мг/м2 1 раз в две недели вместе с режимом de Gramont, либо по 80 мг/м2 1 раз в неделю вместе с 24–часовым инфузионным еженедельным введением FU (вместе с LV)).

Эффект непосредственный в 1–й группе – 22%, во 2–й – 35% (на 13% выше), время до прогрессирования соответственно 4,4 и 6,7 месяцев (на 52,2% дольше), медиана выживаемости 14,1 и 17,4 месяца (на 23,4% дольше) [94].

Комбинированный анализ этих двух исследований показал, что добавление принотекама к фторурацилу и кальций фолинату на 36% уменьшает риск прогрессирования и на 20% уменьшает риск смерти. Режим признан стандартом 1 линии терапии диссеминированного РТК в США и некоторых других странах [95].

Из новых препаратов, проявивших активность при РТК, отметим оксалиплатин (Оха). Он относится к 3–й генерации ненефротоксических производных платины. Эффект этого препарата в режиме монотерапии не превышал 10%. Однако замечен был синергический эффект с фторурацилом и кальций фолинатом. Он зафиксирован в 46% случаев, а при соблюдении хронобиологических принципов подходит даже к 58%, при медиане выживания в 15 месяцев. Этот FolFox режим (цикл состоит из 2–х дней лечения) выглядит следующим образом: день первый – кальций фолинат 500 мг/м2 внутривенно в 2 часа ночи, оксалиплатин 100 мг/м2 внутривенно тоже в 2 часа ночи, инфузия фторурацила в дозе 1500–2000 мг/м2 длилась 24 часа; день второй – кальций фолинат 500 мг/м2 внутривенно в 2 часа ночи, инфузия фторурацила длилась 24 часа и во вторые сутки в дозе 1,5–2,0 г/м2. Повторный цикл терапии осуществлялся через 2 недели [96,97,98].

Режим Оха 60 мг/м2 в 1 день с 24–часовой инфузией фторурацила по 2,6 г/м2 1 раз в неделю в течение 4 недель и кальций фолината 500 мг/м2 в дни введения FU, а затем повтор через 2 недели был использован в качестве 2–й линии терапии у больных после прогрессирования на режиме монотерапии фторурацилом. Эффект и стабилизация наблюдались у 78% больных. Токсичность была не выражена, диарея и мукозиты у 11% [99].

Комбинация Оха + Cpt–11 считается также одной из самых активных. Описаны эффекты у больных, получавших этот режим, в 43–45% случаев с медианой выживаемости в 16 месяцев [100].

У резистентных к FU больных РТК от комбинации принотекам + Оха удается добиться противоопухолевого ответа в 34% [101].

В последние годы взор онкологов все чаще обращается к фундаментальной науке. Успехи последней в молекулярной биологии, генетике и генной инженерии позволили синтезировать и предоставить в распоряжение клиницистов оружие будущего – препараты целевой терапии.

Есть единичные работы, показывающие возможность увеличения продолжительности жизни больных с распространенным РТК после применения МАВ–17–1А (12 месяцев у получавших этот препарат и лишь 4 месяца в контроле) [102].

Среди новых разработок, предназначенных для лечения РТК на основе идентификации молекулярных мишеней – ингибиторы мутированного супрессорного гена Р–53, васкулярного эндотелиального фактора роста (VEGT), основного фибробластного фактора роста (GFGF), рецепторов эпидермального фактора роста, циклинзависимых киназ, матрикс металлопротеиназ и др. [103].

Заключение

Рак толстой кишки – актуальная проблема из–за высокой заболеваемости и значительной смертности больных. С лечением этой формы рака связаны огромные экономические потери.

Для устранения проблемы необходимо решить ряд социальных задач. Прежде всего это пропаганда здорового образа жизни и правильного питания, а также широкое внедрение в практику скрининга на рак толстой кишки в группах риска и соответственно ранняя диагностика рака.

К лечению заболевших людей необходимо подходить комплексно. Основным методом является хирургический. В последнее десятилетие резектабильность РТК составляет 70–80%, послеоперационная летальность сократилась до 5%. Пятилетние результаты в большинстве стран в диапазоне 50–60%. При ранних стадиях следует шире использовать метод эндоскопического удаления опухолей, позволяющий уменьшить сроки пребывания пациента в стационаре и избежать некоторых послеоперационных осложнений. В хирургии рака прямой кишки использовать сфинктеросохраняющие операции, даже при опухолях нижней трети. При лечении метастазов в печень целесообразно сочетать лекарственное воздействие и операцию.

Все больные с 2«в» и 3 стадией должны получать адъювантную терапию. Стандартными режимами для адъювантной терапии рака ободочной кишки признаны комбинация фторурацила и кальций фолината, при этом достигается улучшение отдаленных результатов на 15–20% по сравнению с контролем. Современное адъювантное лечение рака прямой кишки осуществляется на базе фторурацила и кальций фолината с послеоперационным облучением.

Лучевая терапия включена в стандарт лечения рака прямой кишки для уменьшения стадийности предоперационно, для сокращения частоты локальных рецидивов послеоперационно и как основной метод лечения неоперабельного местнораспространенного рака прямой кишки.

В первую линию терапии диссеминированного рака толстой кишки, базирующуюся на фторурациле и модуляции его эффекта кальций фолинатом, прочно вошли новые препараты принотекам и оксалиплатин. Не обладая перекрестной резистентностью, эти комбинации позволили значительно увеличить медиану продолжительности жизни больных и улучшить ее качество.

Такие пероральные препараты, как фторафур, UFT, капецетабин создали дополнительные возможности для более длительной циркуляции фторурацила в крови и опухолевых клетках.

Генетическая модель канцерогенеза в толстой кишке, составленная после идентификации генетических изменений, открывает конкретные мишени для генной терапии и профилактики рака толстой кишки.

Идет активный поиск решения проблемы лечения рака толстой кишки фундаментальной и клинической онкологией.

Постоянный адрес ссылки:

Рак толстой кишки - состояние проблемы

Оценка новости


Слепые смогут видеть собственным языком

Ученые американского университета Висконсин разработали устройство, посылающее изображение в виде электронных импульсов в рот человека, а оттуда - в мозг, пишет Spiegel.

Небольшая пластинка воспроизводит изображение с разрешением в 144 пикселя, которое посылается в двигательный центр мозга - кортекс. Для этого достаточно лишь легкого нажатия. При помощи так называемой позитронно-эмиссионной томографии исследователи смогли продемонстрировать, что этот участок мозга активируется даже у слепых от рождения, когда они пользуются \очками на языке\. Это устройство, быть может, скоро заменит азбуку для слепых, считает Морис Птито, занимающийся тестированием \очков\ в Университете Монреаля в Канаде. По его словам, уже вполне возможно отображать на языке человека отдельные буквы и таким образом заменять один из органов чувств другим. Слюна - идеальный проводник для электронных импульсов, объясняет Птито. Чтобы видеть с помощью устройства, пациентам необходимо лишь несколько минут для привыкания - и никакой операции, как в случае с другими зрительными протезами. В будущем ученые планируют усовершенствовать \очки на языке\ миниатюрной камерой, помещенной внутри глаза человека, которая позволит слепым видеть более сложные изображения.

Постоянный адрес ссылки:

Слепые смогут видеть собственным языком

Оценка новости


\Макдональдс\ по-новому умаслит своих клиентов

\Макдональдс\ планирует использовать новый вид растительного масла для приготовления традиционного жареного картофеля, которое, как утверждают эксперты компании, будет наносить меньше вреда вашей диете.

Самая большая американская сеть ресторанов, торгующих гамбургерами, предлагает новинку – масло, благодаря которому в чипсы будет попадать в два раза меньше жирных кислот при одновременном увеличении количества более полезного полиненасыщенного жира. Специалисты в вопросах здорового питания предполагают, что замена насыщенных жиров ненасыщенными может помочь в снижении уровня холестерина.

"Это – настоящая победа для наших клиентов, потому что они получат тот же самый любимый вкус жареного картофеля наряду с более здоровой пищей", - подчеркнул президент американской сети "Макдональдс" Майк Робертс.

Над созданием нового вида масла гигант быстрого питания трудился вместе со своим давним поставщиком Cargill. Некоторые из ресторанов начнут использовать новинку уже в октябре этого года. К февралю на новое масло перейдут все 13.000 ресторанов, расположенных в Соединенных Штатах.

Подобные революционные изменения происходят всего спустя месяц после того, как против "Макдональдс" и трех других сетей ресторанов быстрого питания, был выдвинут иск: некий американец утверждал, что именно их еда сделала его тучным. В прошлом году с "Макдональдсом" судилась также группа вегетарианцев. Их иск был связан с тем, что при приготовлении ряда блюд, заявленных в меню как вегетарианские, использовались говяжьи вкусовые добавки. В мае "Макдональдс" согласился выплатить вегетарианцам 10 миллионов компенсации и 2,4 миллиона судебных издержек.

Однако, руководство компании утверждает, что все эти иски никак не связаны с внедрением нового масла, поскольку специалисты "Макдональдс" работают над ним в уже течение нескольких лет.

Постоянный адрес ссылки:

Макдональдс по-новому умаслит своих клиентов

Оценка новости


Материал добавлен пользователем MA-MA

Шансы на успешное зачатие зависят от размера бюста!

Даже под такую очевидную вещь, как привлекательность дам для представителей сильного пола, ученые стремятся подвести научную базу. И вот, наконец, им удалось объяснить, почему женщины с пышными формами пользуются большим успехом у мужчин. Оказывается, женщины с большим бюстом и осиной талией имеют максимальный репродуктивный потенциал. Иными словами, они могут рожать сколько угодно и когда угодно.

Биологи давно утверждали, что идеалы красоты возникли не просто так - с их помощью люди выбирали себе партнеров наиболее здоровых и плодовитых. "Кукла Барби как символ женской красоты, судя по всему, имеет под собой некоторую биологическую основу", - говорит руководитель исследования Гражина Ясеньска из Ягеллонского университета в Кракове.

Ученые из Польши, США и Норвегии решили выяснить, есть ли на самом деле связь между определенными физическими чертами и способностью производить много полноценного потомства. Они взяли образцы слюны у 119 польских женщин в возрасте от 24 до 37 лет во время менструального цикла и измерили содержание в ней двух гормонов: эстрадиола и прогестерона.

У барышень, имеющих идеальную по нынешним временам фигуру, содержание эстрадиола (его уровень сильно влияет на вероятность зачатия) было на 26-37% выше, чем у дам из всех других групп. Содержание прогестерона зависело лишь от объема талии, вне зависимости от величины бюста. Таким образом, стройные и пышногрудые женщины имеют в два-три раза больше вероятность забеременеть в благоприятные дни, говорят ученые.

Предполагается, что успехом у представителей сильного пола такие дамы стали пользоваться не сразу. Лишь со временем мужчины стали замечать, что стройные большегрудые самки приносят больше потомства, чем их менее фигуристые товарки. Такие предпочтения передавались от отца к сыну, оставляя отпечаток на сексуальном поведении кавалеров.

Наконец спорам об основах сексуального влечения у человека положен конец. Результаты дают убедительное доказательство, что понятия о красоте, развившиеся в результате эволюции, основаны на способности к воспроизводству.

Но безгрудым толстушкам не стоит расстраиваться. Ведь коварные обольстительницы уже научились искусственно увеличивать то, от чего у простаков-самцов текут слюнки. Вполне вероятно, что в недалеком будущем они выберут в качестве ориентира какую-то другую часть тела прекрасного пола. А вот что это будет - поживем-увидим.

Андрей БУЗЫКИН

Постоянный адрес ссылки:

Шансы на успешное зачатие зависят от размера бюста!

Оценка новости


Отменен запрет на принудительные прививки от сибирской язвы в США

Федеральный судья США Эммет Салливан в среду отменил вынесенное им ранее судебное постановление, по которому Пентагон не должен принуждать военнослужащих делать прививку от сибирской язвы. Салливан отменил запрет на принудительные прививки до проведения судебного процесса по искам шести военнослужащих и гражданских лиц, которые опротестовывают это принуждение.

Как сообщает \Газета.ру\, 22.12.2003 Салливан постановил, что прививки могут применяться только с согласия военнослужащих, так как вакцина является экспериментальной. Однако 30.12.2003 американские власти объявили, что данная прививка является полностью безопасной.

Постоянный адрес ссылки:

Отменен запрет на принудительные прививки от сибирской язвы в сша

Оценка новости


ВОЗ предупредила об угрозе пандемии птичьего гриппа

Всемирная организация здравоохранения предупредила, что человечеству угрожает пандемия птичьего гриппа. По словам гендиректора ВОЗ Чона Вук Ли, когда это произойдет – лишь вопрос времени. Российские эпидемиологи пандемии боятся, но пока не ждут. По их расчетам, вирусный мутант в этом году не появится.

В среду после встречи с министром здравоохранения и социального развития Михаилом Зурабовым гендиректор Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) доктор Чон Вук Ли предупредил жителей России, что следующую пандемию гриппа вызовет вирус птичьего гриппа. «Нам нельзя забывать об опыте прошлых пандемий гриппа: «испанка» в 1919 году и азиатский грипп в 1970 году, – напомнил гендиректор ВОЗ. – Во всех этих случаях были предвестники. И сейчас распространение птичьего гриппа во многих странах – своего рода предвестник».

«Когда вирус мутирует и произойдет глобальная вспышка эпидемии – лишь вопрос времени», – сказал Чон Вук Ли.

Специалисты ВОЗ крайне насторожены тем, что вирус «птичьего гриппа», в частности штаммы H7N2, H7N3 и H5N2, в течение последних трех лет все более интенсивно распространяется в мире. По последним данным, в Таиланде и во Вьетнаме зарегистрировано 39 лабораторно подтвержденных случаев птичьего гриппа у людей. 29 из этих заболевших скончались (вероятность летального исхода от птичьего гриппа составляет в среднем 80%). А согласно недавним выводам группы ученых из Англии и США, пандемия испанки, убившая 20 млн человек по всему миру, начиналась как птичий грипп.

Вместе с тем, заметил гендиректор ВОЗ, угадать, какие штаммы будет содержать новый вирус, пока невозможно.

«Сейчас мы не можем приступить к выработке вакцины, так как не знаем, с вирусом какого штамма придется бороться», – сказал генеральный директор ВОЗ.

В России, как считают эпидемиологи, сезон 2004/2005, скорее всего, никаких принципиально новых вирусов гриппа не принесет. По прогнозам медиков, как и по всему Северному полушарию, у нас будут циркулировать известные штаммы A/Новая Каледония/20/99 (H1N1), A/Фудзиянь/411/2002 (H3N2) и B/Шанхай/361/2002. Все эти три вируса уже «отгуляли» по Южному полушарию, где эпидемия гриппа только что закончилась. Кстати, там никаких необычных штаммов, в том числе «птичьего гриппа», зафиксировано не было, поэтому медики почти уверены, что пандемии не будет и в странах Северного полушария.

Правда, полностью исключить появление «птичьего гриппа» российские специалисты все-таки не берутся.

Сомнения медиков связаны с тем, что Россия соседствует со странам Юго-Восточной Азии, где формируются многие новые вирусные инфекции. Конечно, фактов передачи болезни от человека человеку пока не было, успокаивают медики. Но, по данным Института вирусологии РАМН, на территории нашей страны гнездятся сотни миллионов диких птиц, которые по осени летят на зимовку в Юго-Восточную Азию. Через них штамм вируса птичьего гриппа (их насчитывается не менее 15) может проникнуть в страну, то есть заражение человека вполне реально.

К тому же в последнее время появились случаи заболевания птичьим гриппом свиней – животных, близких по анатомии к человеку. Так что, как справедливо отметил Чон Вук Ли, мутация вируса птичьего гриппа до человеческого может произойти уже в ближайшее время. Хотя, как считают российские эпидемиологи, еще не в этом году.

По расчетам Госсанэпиднадзора России, ожидаемая в стране эпидемия «обычного» гриппа не будет тяжелой.

С учетом предварительных данных ВОЗ, а также Федерального центра по гриппу и Центра экологии и эпидемиологии, эпидемический подъем гриппа ожидается «средней степени интенсивности». Как сообщил недавно главный санитарный врач России Геннадий Онищенко, до марта 2005 года переболеть гриппом должны, предположительно, 2 млн жителей России, еще 22 млн человек перенесут острые респираторные заболевания. Это меньше, чем в прошлый сезон.

Евгения Маляр, "Птичий грипп стремится к людям", Газета.ru, 20.10.2004 17:23

Постоянный адрес ссылки:

Воз предупредила об угрозе пандемии птичьего гриппа

Оценка новости


Новые надежды на выздоровление у больных раком кишечника

На ранних этапах заболевания у больных раком кишечника имеются надежды на выздоровление, но к сожалению, рак кишечника часто рецидивирует. Недавно разработан метод комбинированного хирургического и химиотерапевтического лечения, который дает шансы на полное выздоровление 25% больным.

Эта методика лечения была разработана в Париже и представлена на заседании Европейского онкологического общества. Количество рецидивов при данной схеме лечения снижается на 30%. В схему лечения включено новое лекарство oxaliplatin. Клинические испытания новой схемы лечения будут предложены практическим врачам к 2006 г.

Ежегодно раком кишечника заболевают 38000 британцев из них умирают 14,000.

Постоянный адрес ссылки:

Новые надежды на выздоровление у больных раком кишечника

Оценка новости


Новые лекарства создадут из вирусов-бактериофаго

Генетически измененные бактериофаги будут бороться с инфекциями, устойчивыми к антибиотикам, сообщает Medical News Today.

Новое исследование, результаты которого опубликованы в последнем номере журнала Nature, было посвящено изучению бактериофагов - вирусов, поражающих бактерии. Ученые из Американского института аллергических и инфекционных заболеваний (National Institute of Allergy and Infectious Diseases) обнаружили у бактериофагов ген, который позволяет им быстро перестраивать свои белки и прикрепляться к различным клеточным рецепторам.

"Благодаря пониманию того, как работают бактериофаги, мы сможем изготовить нужную нам разновидность вируса, специально предназначенную для уничтожения мутировавших бактерий, которые становятся устойчивыми к обычным лекарствам", - заявил директор института Энтони Фауци (Anthony Fauci).

По мнению ученых, исследование открывает возможности для создания вакцин и лекарств против устойчивых бактерий, которые вызывают все большую озабоченность общественности.

Исследовательская группа под руководством профессора Джеффри Миллера (Jeffrey Miller), заведующего кафедрой микробиологии, иммунологии и молекулярной генетики Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, обнаружила, что геном бактериофага, поражающего Bordetella bronchiseptica - бактерию, вызывающую коклюш, содержит ряд генов, изменяющих ту часть вируса, которой он крепится к бактериальной клетке. Эти гены помогают фагу быстро приспосабливаться к изменениям бактерии.

"Теперь мы сможем создавать активные антимикробные бактериофаги, - заявил Миллер. - Это обеспечит нас неиссякаемым источником новых антибиотиков для лечения бактериальных заболеваний".

Постоянный адрес ссылки:

Новые лекарства создадут из вирусов-бактериофаго

Оценка новости