Животным » Knowledgebase

Надвигается эпидемия близорукости

Распространение близорукости в Восточной Азии обусловлено не генетической склонностью живущих там людей, а особенностями их образа жизни. Эпидемия миопии, бушующая в таких странах, как Япония и Сингапур, обусловлена исключительно изменениями рода занятий людей - подобная эпидемия может развернуться и в Европе, если образ жизни продолжит меняться и там.

"Если европейские дети будет столько же времени проводить в помещениях, за компьютером или телевизором, то они станут столь же близорукими", - пояснил Ян Морган из Австралийского национального университета в Канберре, автор нового исследования. Близорукость становится все более распространенной во многих местах, но в таких странах, как Сингапур, она приобрела невероятный размах. Здесь до 80% людей к 18 годам оказываются близоруки; причем 30 лет назад таких было всего 25%. Полиция и прочие службы испытывают нехватку людей с нормальным зрением; кроме того, распространились случаи крайней близорукости, которая может привести к слепоте. У специалистов нет никаких сомнений относительно, по крайней мере, одной из причин эпидемии - дети слишком много времени проводят за книгами и компьютером. Глаза меняют форму, чтобы облегчить фокусировку на малые расстояния. У таких глаз возникают проблемы с фокусировкой на большие расстояния. Суть спора в причинах, вызывающих столь большую распространенность миопии в азиатских странах. Принято считать, что население этого региона отличается генетическими вариациями, делающими его более подверженным близорукости. Однако, пересмотрев 40 исследований, Морган не обнаружил подтверждающих это аргументов. Напротив, он обнаружил такие интересные факты: 70% жителей Сингапура индийского происхождения страдают от миопии, а в самой Индии эта болезнь встречается гораздо реже - у 10% населения.

Другое исследование показало очень высокий уровень близорукости (до 80%) у мальчиков 14-18 лет, учащихся в Израиле в школах, где поощряется чтение религиозных текстов. Среди учащихся государственных школ близорукость встречалась только у 30%. Из этого Морган сделал вывод, что в распространении расстройств зрения виновато влияние среды - в первую очередь, неправильный образ жизни.

И по мере распространения этого образа жизни, распространяется и близорукость - уже в наши дни половина шведских школьников 12 лет плохо видят. Когда им исполнится 18, среди них тоже может набраться 70% близоруких.

Постоянный адрес ссылки:

Надвигается эпидемия близорукости

Оценка новости


Искусственная кожа - новая надежда ожоговых больных

Для многих пострадавших от ожогов в результате недавней трагедии в городке Вэст Варвик (США), когда в результате пожара в ночном клубе 98 человек погибло и более 180 было госпитализировано с ожогами разной степени тяжести, главной надеждой на быстрое выздоровление может стать искусственная кожа.

Искусственная кожа для каждого пациента выращивается из его собственных кожных клеток. Технология весьма перспективна, хотя и довольно дорога – помощь пациенту, у которого повреждено 50% поверхности тела, будет обходиться примерно в 50 000$. В настоящий момент на мировом рынке присутствует два типа искусственной кожи: “TransCyte”, производимая британской фирмой “Smith & Nephew” помогает восстановить верхний эпидермальный слой кожи, и “Integra”, продукт компании “Integra LifeSciences” (Нью Джерси, США), которая используется для реконструкции нижнего слоя (дермы).

Сотрудники ожогового отделения Центральной больницы Массачусетса под руководством доктора Коллин Риан недавно завершили первое серьезное исследование эффективности пересадки человеку искусственной кожи “Integra”. Подробности работы пока неизвестны, однако прозвучавшее в интервью авторов исследования агентству “CNN” значение эффективности приживления составило 95%. Основным осложнением, с которым пришлось столкнуться врачам, стало развитие на пересаженной коже инфекционных процессов различной этиологии.


Постоянный адрес ссылки:

Искусственная кожа - новая надежда ожоговых больных

Оценка новости


Нестероидные противовоспалительные препараты как инструмент дифференциальной диагностики при суставном синдроме

К.м.н. А.Г. Беленький
РМАПО

Суставной синдром (СС) - неспецифическое понятие, включающее любые возможные отклонения (боль, скованность, хруст, изменение формы, ограничение объема движений) со стороны суставов. Являясь одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью, СС может быть обусловлен разнообразными причинами, включающими как патологию собственно тканей сустава (воспалительную или дегенеративную), поражение периартикулярных тканей (связок, сухожилий, бурс), так и проявления соматических и нервных заболеваний. Разнообразие причин СС предполагает умение врача при первой встрече с пациентом очертить круг возможных причин и предпринять целенаправленные шаги для уточнения диагноза (необходимое инструментальное и лабораторное обследование). Процесс дифференциального диагноза при СС нередко сложен, требует знаний и клинического опыта. Ни один из известных диагностических алгоритмов при СС не может охватить всего разнообразия нозологических форм ревматических заболеваний, проявляющихся СС, не говоря уже о неревматических причинах. Это связано со значительным количеством нозологических форм ревматических заболеваний (их известно около 60), неспецифичностью их клинических проявлений на ранних стадиях болезни, широкой вариабельностью признаков одного заболевания у разных пациентов и даже у одного пациента в различные фазы заболевания, необходимостью учета при дифференциальном диагнозе множества дополнительных признаков, как клинических, так и анамнестических. Тем не менее, еще в начале XX века все нетравматические заболевания опорно-двигательного аппарата были отчетливо разделены на две основные группы - воспалительные и дегенеративные. Хотя в настоящее время известно, что воспаление и дегенерация суставных тканей взаимосвязаны, справедливость самого принципа разделения всех заболеваний суставов на воспалительные и дегенеративные не подвергается сомнению. Каждая их этих основных групп заболеваний включает большое количество нозологических форм, некоторые из которых относятся к распространенным болезням (остеоартроз, ревматоидный артрит, подагра), другие - к редким, встреча с которыми является событием даже для опытного ревматолога.

Процесс установления диагноза у пациента с СС может занять как несколько минут (ревматоидный артрит, подагра, анкилозирующий спондилоартрит в развернутой стадии), так и несколько месяцев и даже лет. Важно, чтобы врач уже при первом контакте с пациентом составил себе представление о круге возможных нозологий. И в этом процессе одним из ключевых моментов является ответ на вопрос, какое значение в генезе боли имеет воспалительный компонент.

Уровень развития современной ревматологии и накопленный поколениями врачей опыт в большинстве случаев позволяет это сделать. Существует ряд известных клинических, лабораторных и инструментальных признаков, позволяющих с большой долей уверенности сделать предварительный вывод о характере СС. Так, в клинической ревматологии существуют и активно используются для описания СС понятия механического и воспалительного ритма боли. Механический ритм боли, характерный для дегенеративного поражения суставов, предполагает связь боли с нагрузкой и ее отсутствие в периоды покоя. В ряде случаев боли сохраняются и в период после нагрузки, в основном во вторую половину дня и первую половину ночи. Вариантом механического ритма боли являются «стартовые» боли при остеоартрозе коленных суставов, появляющиеся только при первых шагах после периода покоя - ночного сна, длительного сидения. Наоборот, воспалительный ритм боли предполагает присутствие боли в суставах в состоянии покоя, максимум выраженности во вторую половину ночи и к моменту просыпания. Движения, «расхаживание» облегчает состояние больного. Эти закономерности справедливы как для заболеваний периферических суставов, так и позвоночника.

Вместе с тем нередко пациент не может ясно определить, в какое время суток он (или она) чувствует себя хуже и имеется ли связь болевого синдрома с нагрузкой. Это может быть связано как с упоминавшейся вариабельностью проявлений заболевания, так и трудностями интерпретации собственных ощущений отдельными пациентами, особенно в старшем возрасте. В случае отсутствия объективных признаков воспалительного процесса (отечность, гипертермия в области пораженного сустава, повышение острофазовых показателей при лабораторном обследовании) серьезным дополнительным признаком наличия или отсутствия воспалительного компонента в СС будет эффективность приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

НПВП применяются для лечения самых разнообразных состояний, в генезе которых участвует воспалительный компонент - от цистита до системных заболеваний соединительной ткани. Их популярность (а НПВП являются самой потребляемой в мире группой лекарственных препаратов) обусловлена удобством использования (прием внутрь), безусловной эффективностью и относительной безопасностью при соблюдении правил приема. В России в настоящее время все НПВП относятся к группе безрецептурных препаратов и широко используются населением как средство «самолечения». Нередко до визита к врачу пациенты уже принимали НПВП. В этом случае информация об эффективности предшествующего приема НПВП представляет несомненную ценность для врача. В случае же, когда при первом визите и неясном диагнозе пациент не может предоставить таких сведений, чрезвычайно полезным будет рекомендовать пациенту один из НПВП (при отсутствии противопоказаний) на период до следующего визита. Стандартным в этой ситуации будет назначение диклофенака, который до сих пор является «золотым стандартом» эффективности для всех НПВП [1]. Обладая мощным противовоспалительным эффектом, диклофенак, как правило, значительно уменьшает болевой синдром, если СС обусловлен воспалительным процессом. При этом, чтобы получить искомый ответ и не подвергнуть пациента риску развития возможных нежелательных реакций, достаточно назначения диклофенака на один-два дня. Будет ли диклофенак включен в комплекс терапии данного пациента в дальнейшем, решает врач при учете всех дополнительных факторов. Выбор конкретного НПВП зависит от многих составляющих, в первую очередь, от индивидуальной переносимости и сопутствующих состояний. Анализ частоты назначений НПВП врачами показывает, что несмотря на насыщенность рынка десятками препаратов из группы НПВП, в том числе и нового поколения, диклофенак остается самым назначаемым препаратом.

Диклофенак, как и все НПВП, обладает рядом побочных эффектов, прежде всего - воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Кроме того препарат может вызвать повышение АД и в некоторых случаях воздействовать на почки и печень. В этой связи возникает вопрос о возможностях локальной терапии НПВП, то есть использовании их в мазях, гелях или пластырях, что значительно снижает системное влияние НПВП. Так, биодоступность диклофенака при пероральном пути введения достигает 50%, при локальном - 6%. В последнем случае концентрации препарата в близлежащих тканях (воспаленном суставе и околосуставных структурах) достигают терапевтических. Одним из наиболее эффективных средств локальной терапии при воспалительных заболеваниях суставов является гель Диклоран Плюс, представляющий комбинацию диклофенака и метилсалицилата. Кроме того, препарат содержит a-линоленовую кислоту и ментол. В результате проведенного в НИИ ревматологии исследования было показано, что гель Диклоран Плюс является эффективным препаратом для локальной терапии воспалительных заболеваний суставов, что обусловлено синергическим действием входящих в него компонентов. При трехкратном использовании в течение дня он существенно снижал боль и воспаление в пораженных суставах, а в ряде случаев позволял снизить дозу принимаемых перорально НПВП. При этом препарат характеризовался очень хорошей переносимостью.

Отсутствие эффекта от назначения диклофенака в адекватной дозе (сохранение болевых ощущений в том же объеме) позволяет врачу с большой долей уверенности сделать вывод о невоспалительном генезе болевого синдрома у пациента и таким образом исключить из перечня возможных причин СС большую группу воспалительных артропатий. В качестве примеров состояний, при которых НПВП не оказывают никакого влияния на болевые ощущения, можно привести: синдром первичной и вторичной фибромиалгии, артралгию в рамках гипермобильного синдрома, боли при остеоартрозе, обусловленные повышением внутрикостного давления и механическими причинами, суставные боли при асептических некрозах эпифизов трубчатых костей, боли, обусловленные травматическими повреждениями (остеопоротические переломы, повреждения связок, менископатия), отраженные боли при заболеваниях соматических органов.

Диагностическое значение эффективности НПВП хорошо иллюстрирует следующий пример. В современной ревматологии идет активный процесс разработки критериев диагностики ранних стадий основных инвалидизирующих ревматических заболеваний, что связано с необходимостью активного, даже агрессивного лечения именно на ранних стадиях болезни, когда еще не произошли необратимые изменения в суставах. В частности, в Европейской антиревматической лиге (EULAR) рабочей группой по оценке анкилозирующего спондилоартрита (ASAS) разработаны критерии диагноза раннего анкилозирующего спондилита, в состав которых не входит рентгенологический сакроилет, как поздний признак [2,3]. При разработке диагностического алгоритма авторы пришли к следующему заключению: при наличии хронической боли в нижней части спины вероятность диагноза анкилозирующего спондилоартрита (АС) составляет 5%, но если при этом боль уменьшается или исчезает при приеме НПВП, то вероятность диагноза АС увеличивается до 50%. Присутствие каждого из дополнительных признаков, таких как асимметричный олигоартрит, энтезопатии и увеит, увеличивает степень вероятности до 80% и 95% соответственно.

Таким образом, помимо хорошо известного терапевтического значения НПВП при многих ревматических заболеваниях, влияние НПВП на болевой синдром может и должно использоваться, как один из ключевых критериев дифференциальной диагностики суставного синдрома.

Постоянный адрес ссылки:

Нестероидные противовоспалительные препараты как инструмент дифференциальной диагностики при суставном синдроме

Оценка новости


Применение антибиотиков детям до 6 месяцев грозит бронхиальной астмой

Антибиотики, назначаемые детям в первые шесть месяцев жизни, могут приводить к повышению распространенности астмы. Дети, которые получили более двух курсов лечения антибиотиками, страдали астмой в два раза чаще, по сравнению с контрольной группой.

Кроме того, антибиотики повышают распространенность аллергических реакций к травянистой растительности, домашним животным и клещам, находящимся в домашней пыли более, чем в полтора раза. Остается только точно выяснить, в каких случаях можно обойтись без назначения антибиотиков, а когда отказ от их применения может представлять угрозу для жизни.

Постоянный адрес ссылки:

Применение антибиотиков детям до 6 месяцев грозит бронхиальной астмой

Оценка новости


Должен ли врач настаивать на ЗГТ?

Большинство женщин хочет получать объективную информацию о рисках и выгодах заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Фиона Уолтер и сотрудники из Кембриджского университета, Великобритания, отмечают, что первичные консультации по вопросам менопаузы и ЗГТ проходят на фоне клинической неопределенности.

Для изучения, каким путем принимаются решения о ЗГТ, они провели интервью с 40 женщинами в возрасте от 50-55 лет. Среди опрошенных были как женщины, которые применяли ЗГТ, так и те, кто прекратил или никогда не прибегал к ЗГТ.

Хотя некоторые женщины хотели, чтобы решение о назначении ЗГТ принимал их врач, большинство выступило за принятие совместного решения после рассмотрения рисков и выгод ЗГТ. В ходе таких дискуссий о выгоде и риске пациенткам должна предоставляться объективная информация, рассматриваемая под углом индивидуальных особенностей и пожеланий каждой женщины, заявили большинство опрошенных.

Исследовательская группа Фионы Уолтер заключает, что "большинство женщин выступают за обоснованную и индивидуализированную информацию о риске и совместное принятие решения", но отмечают, что "некоторые женщины предпочитают предоставить их врачам решать о целесообразности ЗГТ. В связи с этим, практикующие врачи должны научиться оценивать, каким образом вести консультацию в каждом конкретном случае".


Постоянный адрес ссылки:

Должен ли врач настаивать на згт?

Оценка новости


Лечение системной склеродермии

К.м.н. Р.Т. Алекперов
Институт ревматологии РАМН, Москва


Системная склеродермия (ССД) – хроническое аутоиммунное заболевание соединительной ткани, характеризуется распространенными ишемическими нарушениями, фиброзом кожи и внутренних органов. Этиология заболевания не установлена, а патогенез остается не полностью расшифрованным.

Патогенез

Согласно существующим представлениям, в основе патогенеза ССД лежит активация эндотелиальных клеток, фибробластов и иммунной системы (рис. 1). Под влиянием неизвестных экзогенных факторов (вирусы, химические соединения, состояние микрохимеризма и др.) у генетически детерминированных лиц активируется иммунная система. Медиаторы, продуцируемые иммунокомпетентными клетками, активируют эндотелиальные клетки. Активация эндотелиальных клеток сопровождается экспрессией молекул адгезии, которая инициирует миграцию цитотоксических Тлимфоцитов и нейтрофилов в периваскулярное пространство. Трансмиграция лейкоцитов через сосудистый эндотелий при ССД, в отличие от здорового состояния, вызывает повреждение эндотелиальных клеток. В периваскулярных тканях лимфоциты паракринным воздействием и при непосредственном контакте активируют периваскулярные фибробласты. Длительная стимуляция фибробластов приводит к формированию склеродермаспецифического фенотипа фибробластов, характеризующегося повышенной продукцией коллагена и нефибриллярных компонентов межклеточного матрикса. В дальнейшем специфически трансформированные фибробласты могут функционировать в автономном режиме аутокринной стимуляции. Кроме лимфоцитов, фибробласты стимулируются медиаторами и эндотелиальных клеток. В частности, на фибробластах экспрессируются рецепторы эндотелина1, посредством которых секретируемый эндотелиальными клетками эндотелин1 оказывает пролиферативное и митогенное действие на фибробласты.

Рис. 1. Схема патогенеза ССД

Фибробласты, в свою очередь, также способны активировать иммунную систему в ответ на секретируемый коллаген. Таким образом, формируется порочный круг, устойчивость которого, вероятно, уже не зависит от инициального фактора.

Патогенез болезни определяет основные принципы лечения, но выбор терапии зависит также от клинической формы, течения и стадии болезни.

Классификация

Основу существующей классификации ССД составляют распространенность поражения кожи и ассоциированные типы висцеральной патологии (табл. 1). Обычно в течение первого года возможно определить тип поражения. Диффузное поражение кожи сопровождается прогрессирующим течением с ранним и выраженным поражением внутренних органов и конституциональными проявлениями (обычно в течение первых 5 лет болезни). Для лимитированной формы ССД, напротив, характерна медленная прогрессия с поздним развитием висцеральных поражений. В некоторых случаях при очевидных признаках специфических для ССД поражений уплотнение кожи отсутствует склеродермия без склеродермии. Клиническая форма и стадия ССД во многом определяют характер и обьем лечения.

Исходя из патогенеза болезни основными целями терапевтического воздействия служат сосудистый эндотелий (вазоактивная терапия), иммунная система (иммуносупрессия) и фибробласты (антифиброзная терапия). В работе приводится характеристика методов лечения и препаратов, эффективность которых доказана в контролированных исследованиях.

Вазоактивная терапия

В целях компенсации микроциркуляторного дефицита и уменьшения негативного воздействия повторных атак Рейно, способствующих реперфузионному поражению тканей, обязательным компонентом лечения ССД являются вазодилататоры и антиагреганты. Препаратами выбора являются блокаторы потенциалзависимых медленных кальциевых каналов (кальциевые блокаторы), в первую очередь производные дигидропиридина. Эффективность кальциевых блокаторов в лечении ассоциированного с ССД феномена Рейно, продемонстрирована в нескольких рандомизированных, двойных слепых и плацебо контролированных исследованиях [15]. Нифедипин является одним из первых и наиболее изученных при ССД производных дигидропиридина. В этих исследованиях было показано, что применение нифедипина в дозе 3060 мг/сутки значительно снижает частоту и выраженность эпизодов вазоспазма, а в некоторых случаях и его продолжительность [16]. Кроме того, применение нифедипина в небольших дозах сублингвально за 1530 минут эффективно предупреждает вазоспазм, индуцированный холодовым воздействием. Только в одной работе оценивалось влияние нифедипина на заживление дигитальных язв, количество которых значительно уменьшилось после 16 недель лечения нифедипином [17]. По сравнению с плацебо, в ответ на охлаждение сублингвальный прием нифедипина достоверно повышал кожный кровоток в пальцах и мышечный кровоток в предплечье [18]. Этот эффект, однако, не был подтвержден при длительном применении препарата. Частое развитие побочных эффектов (2035%) существенно ограничивает применение нифедипина. Применение ретардных форм позволяет несколько снизить частоту и выраженность побочных эффектов. Применение другого производного дигидропиридина амлодипина, дает возможность однократного приема препарата. В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании амлодипин достоверно снижал частоту и выраженность вазоспастических атак, а также существенно нивелировал изменения пальцевого кровотока, связанные с постишемической реактивной гиперемией [19]. Недостатком препарата является развитие отека лодыжек приблизительно у 50% больных. Другим производным дигидропиридина с эффективно снижающим частоту и выраженность вазоспастических эпизодов является исрадипин [20]. Исрадипин уменьшал уровень циркулирующего эндотелина1, что объясняется улучшением тканевой перфузии. Собственный опыт применения исрадипина у больных ССД свидетельствует о хорошей переносимости и равноценной эффективности препарата при сравнении с нифедипином, однако существенно повышается стоимость лечения.

Относительно новой группой препаратов, применяемых для лечения ассоциированного с ССД синдрома Рейно, являются блокаторы рецепторов 1 типа ангиотензина II (АТ1). Интерес к этим препаратам появился после того, как была показана эффективность лозартана у больных первичным синдромом Рейно. В сравнительном исследовании лозартан уменьшал частоту ишемических атак в большей степени, чем нифедипин, но эти различия не были достоверными [21].

В последнее десятилетие в странах Европы для лечения синдрома Рейно при ССД с успехом применяют аналог простациклина илопрост. В контролированном исследовании внутривенные инфузии илопроста в течение 5 дней у 131 больных привели к значительному снижению частоты и интенсивности эпизодов Рейно, ускорению заживления дигитальных язв [22].

В институте ревматологии РАМН для лечения выраженного синдрома Рейно и язвеннонекротических поражений у больных ССД с успехом применяется стабильный аналог простагландина Е1 алпростадил. Проспективное исследование эффективности внутривенных инфузий препарата у 52 больных ССД показало более выраженную редукцию интенсивности синдрома Рейно и ускорение заживления дигитальных язв по сравнению с нифедипином. Наряду с вазодилатационным действием, алпростадил подавляет агрегационный потенциал тромбоцитов. Терапевтический эффект сохраняется в течение 49 месяцев.

Как показали длительные наблюдения большого числа больных, комбинация вазоактивных препаратов и антиагрегантов приводит к взаимному усилению действия. Такое сочетание дает возможность применения минимально эффективной дозы каждого из этих препаратов и, тем самым, уменьшить частоту и выраженность побочных эффектов. Наиболее удобным и безопасным для длительного применения препаратом антиагрегантного действия является пентоксифиллин в адекватной суточной дозе 6001200 мг. Исследование эффективности дипиридамола в двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании не выявило его отличий от плацебо [23].

Антифиброзная терапия

Повышение растворимости коллагена дермы после лечения Дпеницилламином, первоначально выявленное у больных болезнью Вильсона и ревматоидным артритом, явилось основанием для применения препарата, как антифиброзного средства при ССД [1]. Проведенные вскоре после внедрения Дпеницилламина в клиническую практику открытые исследования показали хорошие результаты и подтвердили целесообразность включения препарата в комплексную медикаментозную терапию ССД. В одном из первых ретроспективных исследований Steen и соавт. [2] установили, что у больных ранней диффузной ССД, которые принимали Дпеницилламин в суточной дозе 5001500 мг, выраженность и распространенность уплотнения кожи уменьшились в достоверно большей степени, чем у больных, которые не принимали препарат. Jimenez S.A. и Sigal S.H. [3] в проспективном исследовании, продолжавшемся 15 лет, наблюдали 69 больных быстро прогрессирующей ССД и длительностью болезни менее 18 месяцев, которые получали Дпеницилламин в суточной дозе не менее 750 мг в течение 6 месяцев и более. В результате лечения у 97% больных прекратилось прогрессирование болезни с дальнейшим смягчением кожи, повышением ее эластичности и восстановлением потоотделения и волосяного покрова. У этих больных распространенность фиброзно измененной кожи уменьшилась с 64,6ア23,1% до 15,7ア13,2% поверхности тела. Кроме того, для больных, которые принимали Дпеницилламин более 6 месяцев, было нехарактерно поражение почек и не наблюдалось прогрессирования интерстициального фиброза легких. В этом исследовании только 9 (13%) больных не завершили лечения изза развития побочных эффектов препарата. В 36месячном проспективном исследовании Sattar M.A. и соавт. [4] наблюдали уменьшение степени и распространенности уплотнения кожи у всех больных диффузной ССД, которые принимали Дпеницилламин в относительно небольших дозах. Авторы пришли к заключению, что длительное лечение Дпеницилламином в малых дозах не только эффективно, но также не вызывает побочных эффектов.

Помимо воздействия на фиброзно измененную кожу, внимание исследователей привлекает влияние Дпеницилламина на динамику висцеральных поражений при ССД. De Clerck и соавт. [5] в многолетнем исследовании анализировали изменения функции легких в двух группах больных ССД: принимавших и не принимавших Дпеницилламин. По результатам исследования последнее значение диффузионной способности легких уменьшилось более чем на 10% только у 18% больных, принимавших Дпеницилламин, и у 50% больных в группе сравнения. Следовательно, Дпеницилламин препятствует развитию и прогрессированию интерстициального поражения легких при ССД. В аналогичном исследовании Steen и соавт. [6] наблюдали повышение диффузионной способности легких в группе больных, принимавших Дпеницилламин, с 76% до 87%, тогда как в контрольной группе его изменение было незначительным с 73% до 76%. При повторной рентгенографии у больных, которые получали Дпеницилламин, не наблюдалось нарастания фиброза легких. Авторы считают, что Дпеницилламин может быть использован для лечения фиброза легких при ССД. Halberg P. и соавт. [7] показали, что прогрессирующее снижение диффузионной способности легких у больных ССД ассоциируется с отсутствием предшествующего лечения Дпеницилламином. В исследовании, посвященном выявлению предикторов острой склеродермической почки, было установлено, что терапия Дпеницилламином оказывает протективное действие в отношении развития почечного криза [8]. Вполне закономерно, что уменьшение частоты и выраженности поражения основных органовмишеней способствует повышению выживаемости больных ССД, самой низкой среди всех диффузных болезней соединительной ткани. У больных, которым был назначен Дпеницилламин, 5летняя выживаемость была достоверно выше, чем у больных, не получавших Дпеницилламин, и составила 88% и 66% соответственно [2]. Улучшение выживаемости больных в значительной степени ассоциировалась и с длительностью лечения Дпеницилламином [9]. До настоящего времени не документировано аналогичное улучшение при применении других препаратов [14].

Значительный резонанс вызвали результаты двойного слепого контролированного исследования высокой и низкой дозы Дпеницилламина у больных ранней диффузной ССД [13]. В конце даухгодичного исследования не было выявлено различий между двумя группами в распространенности или выраженности уплотнения кожи, частоты почечного криза и смертности. Эти результаты вызвали возражение многих других исследователей. В частности, в другом исследовании больные ССД, которые соответствовали тем же критериям отбора и наблюдались в тот же период времени, имели значительно лучший исход [14]. К концу 2го года средний кожный счет у больных, которые получали Дпеницилламин, улучшился почти на 50% (по сравнению с 25% в контролируемом исследовании). Спонтанное улучшение является частью естественного течения болезни, но ни в одном исследовании не показано улучшение уплотнения кожи на 50%, как у леченных, так и нелеченных больных. Medsger T.A. и соавт. [15] анализировали опубликованные исследования Дпеницилламина и собственные данные. Авторы пришли к заключению, что Дпеницилламин даже в низких дозах положительно изменяет естественное течение поражения кожи при диффузной ССД. Более того, нарастание уплотнения кожи после отмены препарата и улучшение кожных изменений после возобновления приема Дпеницилламина подтверждают его эффективность.

Клинически значимые эффекты Дпеницилламина осуществляются благодаря комплексу взаимодействий с молекулярными и клеточными факторами, вовлеченными в патогенез ССД. Применительно к ССД особенно важной представляется способность Дпеницилламина препятствовать формированию поперечных связей между молекулами коллагена, что приводит к повышению доли водорастворимой фракции коллагена. Под влиянием Дпеницилламина в сыворотке крови больных ССД снижается содержание аминотерминального пропептида коллагена III типа, уровень которого отражает интенсивность фибриллогенеза. В отличие от кортикостероидов Дпеницилламин более специфично воздействует на активацию Тклеток, селективно подавляя продукцию интерлейкина2 [11]. С целью изучения иммуномодулирующих свойств Дпеницилламина Rosada M. и соавт. [12] исследовали фенотип циркулирующих Тлимфоцитов периферической крови до и после 624 месяцев лечения Дпеницилламином в суточной дозе 500 мг. После лечения наблюдалось снижение CD26+, CD24+ и общего числа Тлимфоцитов. Эти результаты подтверждают гипотезу, что Дпеницилламин селективно подавляет популяцию Тхелперов. Среди других свойств Дпеницилламина заслуживают внимания антипролиферативное действие на фибробласты, подавление хемотаксиса нейтрофилов и синтеза супероксидов.

Прием Дпеницилламина может сопровождаться развитием побочных эффектов, включая гематологические нарушения и различные аутоиммунные состояния, такие как пузырчатка, нефротический синдром, миастения. Эти побочные эффекты хорошо известны и не требуют специального обсуждения. Следует напомнить, что побочные эффекты Дпеницилламина развиваются преимущественно в первые полгода лечения и именно в этот период требуется тщательный мониторинг клеточного состава крови и протеинурии. В последние годы появились сообщения о развитии ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами поражения почек и легких, индуцированных Дпеницилламином. Возможность подобного осложнения следует подозревать в случаях прогрессирующей нормотензивной почечной недостаточности у больных, принимающих Дпеницилламин. Побочные эффекты в большинстве случаев обратимы, и угроза развития подобных осложнений не может быть причиной отказа от лечения Дпеницилламином у больных ранней диффузной ССД.

Иммуносупрессивная терапия

В отличие от других ревматических заболеваний эффективность иммуносупрессии при ССД остается предметом дискуссий. Van den Hoogen F.H.J. и соавт. оценивали эффективность метотрексата в плацебоконтролируемом исследовании. После 48 недель в группе метотрексата, в сравнении с исходными результатами наблюдалось улучшение ВАШ и силы сжатия кистей. Другие параметры, характеризующие состояние внутренних органов, оставались без изменений. По результатам исследования сделано заключение, что у больных активной ССД низкая доза метотрексата более эффективна, чем плацебо. В то же время в группе метотрексата одна больная выбыла на 10 неделе изза почечного криза с исходом в ХПН, а в период между 24 и 48 неделями умерли 2 больных на фоне приема 25 мг метотрексата: одна изза прогрессирующего фиброза легких, другая внезапно, вероятно, вследствие инфаркта миокарда. В другом двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании авторы не нашли четких доказательств эффективности метотрексата у больных ранней диффузной ССД [25]. Как следует из анализируемых работ, вопрос об эффективности метотрексата при ССД остается открытым. Повидимому, требуется унификация применяемых критериев, так как до сих пор нет единого мнения о клинически значимом изменении основного критерия оценки кожного счета. На сегодняшний день применение метотрексата можно считать обоснованным при сочетании ССД с ревматоидным артритом или полимиозитом, т.е. в тех случаях, когда эффективность метотрексата доказана.

В нескольких открытых исследованиях изучалась эффективность циклофосфамида. White B и соавт. [28] наблюдали улучшение или стабилизацию функции легких у больных с альвеолитом.

Циклоспорин оценивался в начале 90х годов в нескольких небольших открытых исследованиях, в которых наблюдалось улучшение уплотнения кожи [26]. Однако частым осложнением лечения является развитие артериальной гипертензии и индуцированного циклоспорином острого почечного криза, что делает целесообразность этого вида лечения проблематичной [27].

Органоспецифическая терапия

К настоящему времени не разработана схема действительно болезньмодифицирующего лечения ССД. Большие успехи достигнуты в лечении поражения отдельных органов (табл. 2). Широкое применение ингибиторов АПФ значительно уменьшило частоту склеродермической почки, а при развитии склеродермической нефропатии отодвигает сроки развития почечной недостаточности и перевода больного на искусственную почку. Такие поражения легких, как фиброзирующий альвеолит и легочная гипертензия, в настоящее время являются основной причиной смертности больных ССД. В случае прогрессирующей дыхательной недостаточности, обусловленной фиброзирующим альвеолитом, и при неэффективности терапевтических мероприятий показана трансплантация одного легкого (эффективность сопоставима с трансплантацией обоих легких). В Европе проводится многоцентровое исследование эффективности человеческих моноклональных антител к трансформирующему фактору ростаb.

Большие успехи достигнуты и в лечении легочной гипертензии. Позитивное ремоделирующее действие на сосуды малого круга оказывает эпопростенол. Двойное слепое плацебо–контролируемое исследование показало высокую эффективность блокатора рецепторов эндотелина–1 типа А и В – бозентана. Препарат увеличивает толерантность к физической нагрузке и замедляет прогрессирование дыхательной недостаточности.

Ингибиторы протонной помпы значительно повысили результаты лечения рефлюксэзофагита, вызванного склеродермическим поражением пищевода. Кардиотоксическое действие популярного прокинетика цизаприда стало причиной запрета его применения в США. Метоклопрамид в таких случаях часто оказывается неэффективным, а его применение сопряжено с развитием неврологических нарушений, вызванных воздействием на дофаминэргические структуры головного мозга.

Таким образом, опираясь на достигнутые успехи, в большинстве случаев представляется возможность целенаправленно проводить терапию органных поражений при ССД.

Постоянный адрес ссылки:

Лечение системной склеродермии

Оценка новости


Молодым докторам нужно больше спать

Доктора, работающие первый год (интерны), могут делать гораздо меньше ошибок, если им сократить рабочий день и дать возможность дольше спать. Такие выводы содержат 2 исследования, опубликованные недавно в New England Journal of Medicine.

Ученые сравнили обычный график работы интернов в отделениях интенсивной терапии и кардиореанимации с укороченным графиком (при этом молодым врачам советовали тратить больше времени на сон; в том числе, отдыхать перед ночными дежурствами). Оказалось, что при облегченном расписании интерны делают на 36% меньше серьезных ошибок и ставят неправильные диагнозы в 5 раз реже.

Персонал, наблюдавший за интернами во время ночных дежурств, сообщил, что врачи стали гораздо менее рассеянными и сонливыми.

Таких результатов удалось достичь, сократив работу на 19,5 часов в неделю (в США интерны обычно работают 80 часов в неделю). Сон врачей увеличился в среднем на 5,8 часов в неделю.

По материалам New England Journal of Medicine.
Подготовила Анастасия Мальцева.

Постоянный адрес ссылки:

Молодым докторам нужно больше спать

Оценка новости


Грибы усиливают действие лекарств при раке простаты

Экстракт грибов, в течение многих столетий применяемых в восточной медицине, способен усилить действие лекарственных препаратов при раке простаты, сообщает British Journal of Cancer.

Ученые из Бостонского Университета (Boston University) добавили экстракт гриба Phellinus linteus к препарату доксорубицину, взятому в низкой дозировке. Доксорубицин является одним из основных средств, применяемых при химиотерапии рака простаты.

В обычных условиях такой дозы препарата оказывается недостаточно для получения необходимого лечебного эффекта, однако при добавлении экстракта Phellinus linteus его действие заметно усилилось.

Комбинация столь же успешно уничтожала раковые клетки простаты, как и большие дозы доксорубицина, но при этом не вредила здоровым клеткам, отметил руководитель исследования Чанг-Янь Чен (Chang-Yan Chen).

Рак простаты является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний. Согласно данным Международного агентства по исследованиям рака (IARC), каждый год в мире регистрируется около 543 000 новых случаев заболевания.

Постоянный адрес ссылки:

Грибы усиливают действие лекарств при раке простаты

Оценка новости


Хозяйственный мужчина как средство от депрессии

Исследования показывают, что если дети вместе со своим отцами принимают участие в домашних хозяйственных делах, то у них больше шансов быть социально адаптированными личностями. Как правило, у такие детей больше друзей, чем у тех, чьи отцы пренебрегают домашними обязанностями. У них также меньше проблем в школе, они не склоны часто впадать в депрессию.

Социолог Скотт Колтрейн из Калифорнийского университета прокомментировал это так: «Когда мужчины выполняют домашнюю работу, дети учатся работать в коллективе, кооперироваться, а также впитывают демократичные семейные ценности». В последнее время женщины все больше времени уделяют работе, поэтому мужчины на равных начинают принимать участие в домашнем хозяйстве и воспитании детей: подсчитано, что по сравнению с прошлым поколением американские мужчины проводят время с детьми на 3 часа больше. Кстати, и женщины в этом случае меньше подвергаются депрессии, так как им не приходится разрываться между работой и домом, к тому же большинство из них воспринимают это как знак внимание к их проблемам, что только способствует налаживанию семейных отношений.

Постоянный адрес ссылки:

Хозяйственный мужчина как средство от депрессии

Оценка новости


Куриные яйца помогут в борьбе с раком

Ученым в Великобритании удалось вывести генетически модифицированных кур, в чьих яйцах содержатся протеины, которые можно использовать для создания противораковых лекарств.

Это открытие сделали ученые того же института в Шотландии, где была впервые клонирована овца Долли.

Специалисты института Рослин утверждают, что им удалось получить пять поколений таких птиц - около 500 штук, сообщает Би-би-си. На это ушло более 15 лет работы под руководством Хелен Санг.

Ученые обещают, что через несколько лет из яиц генетически модифицированных кур можно будет выделять протеин для медицинских целей. Это, по их словам, сможет упростить создание лекарств и сделать их дешевле.

"Идея состоит в том, что в данном случае протеины можно создавать в большом количестве, их производство обходится очень дешево, а необходимый материал - это всего лишь корм для кур", - говорит директор института Рослин Гарри Гриффин.

Однако на получение разрешения испытания препарата на пациентах может уйти около 5 лет, и еще такой же срок - на окончательную разработку лекарства. Используемые в медицинских целях протеины уже давно производятся при помощи бактерий.

При этом некоторые сложные протеины можно получить только в более сложных клетках живых организмов. Так, такие протеины удавалось получить из молока генетически модифицированных овец, коз, коров и крольчих.

Открытие, сделанное учеными университета Рослин, свидетельствует о том, что подобные протеины можно производить в массовом порядке на птицефермах.

Нужные специалистам протеины находятся в яичном белке. Их выделение и очищение является впоследствии не очень сложным для ученых процессом.

Постоянный адрес ссылки:

Куриные яйца помогут в борьбе с раком

Оценка новости


Изменения голоса является признаком наступления менопаузы

Как показали исследования, изменение голоса и ощущение дискомфорта, связанного с этим явлением, является признаком наступления менопаузы.

"До сих пор, несмотря на то, что изменение голоса с возрастом, довольно частое явление вопросы об изменении тембра и других характеристик голоса не включались в тесты для выявления климактерических симптомов" - пишет Берит Шнайдер и её коллеги из Университетского госпиталя в Виенне (Австрия).

Для того, что бы оценить преобладание и вариабельность изменений голоса, связанных с наступлением менопаузы, исследователи опростили 107 женщин в период менопаузы, на предмет изменения голоса.

У 45 женщин, из всех опрошенных, наблюдались изменения голоса, 35 из них ощущали при этом дискомфорт. Среди жалоб были такие как: ощущение сухости, пустоты в гортани, огрубление голоса, усиление его хриплости.

Также было проведено клиническое обследование 16 женщин жаловавшихся на изменение голоса. Ларингоскопический осмотр выявил опухание или отёк голосовых связок. Было показано, что у женщин в период менопаузы, сужается частотный голосовой диапазон, увеличивается частота различных нарушений речи.

Доктор Шнайдер отмечает, что связанное с наступлением менопаузы изменение голоса является широко распространённой проблемой, а сильное изменение голоса может приводить к нарушению речи.

Постоянный адрес ссылки:

Изменения голоса является признаком наступления менопаузы

Оценка новости